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港股市场上“VC第一股”终于要来了？

9月17日，深圳市天图投资管理股份有限公司Tian Tu Capital Co.，Ltd （简称“天图投资”，833979.NQ） 通过港交所聆讯，并更新了聆讯后资料集。

值得注意的是，这是天图投资第二次通过聆讯。天图投资曾于2022年11月29日过会，但一直未进行招股，直至今年2月失效。此外，天图投资已于2015年11月挂牌新三板，此次若成功登陆港交所，天图投资将成为港股市场首个上市VC（风险投资）公司，也将是首家“新三板+港股”两地挂牌创投机构。

未来三年8只基金面临到期

公开资料显示，天图投资由原南方基金管理公司副总经理兼首席投资官王永华与冯卫东一同于2002年创立，是中国首家专注于消费领域的创投机构，投资案例包括奈雪的茶、小红书、百果园、周黑鸭、三顿半、茶颜悦色、钟薛高等知名消费品牌。

根据灼识咨询资料，若以2020年至2022年以消费投资案例数量计算，天图投资在所有私募股权投资机构中排名第三，仅次于腾讯投资及红杉中国。若按照资产管理规模计算，天图投资以251亿元规模，在中国排名130+，在专注消费领域的私募股权投资机构中排名第二，仅次于CMC资本。

聆讯后资料集显示，在2020年、2021年和2022年三个年度，天图投资的投资业务收入分别为0.39亿元、0.35亿元和0.46亿元，投资收益分别为11.57亿元、4.60亿元和3.77亿元，相应的净利润分别为9.20亿元、6.64亿元和7.49亿元。今年一季度，天图投资新成立3只人民币基金，截至2023年3月31日，天图投资共计管理11只人民币基金及3只美元基金。

不过，据澎湃新闻记者梳理，天图投资披露概要的11只基金中，有8只基金处于投后期。从已经到投后期的基金退出情况来看，天图投资退出压力较大。

比如将于今年到期的天图天投，成立于2016年，存续期7年，投资金额达2.63亿元，目前已变现成本仅有400万元。

此外，另有一只2024年到期的美元基金Tiantu China Consumer Fund I, L.P.，总投资金额为1.04亿美元，目前已变现成本2700万美元，但是这笔“变现”却是亏本的买卖，公允价值仅有800万美元。

天图投资披露的信息显示，今年及未来三年内（2024-2026年）到期的基金高达8只，这些基金总投资额高达86.13亿元，但是其中仅6.34亿元的投资成本进行变现，变现比例不足8%。

天图投资在招股书中承认，由于已退出的投资相对较少，与整体的投资规模相比，天图投资基金的DPI（注：投入资本分红率）及已变现公允价值相对较低。

从聆讯后更新资料集的数据来看，唐人神的DPI为58%，天图兴南的DPI则为15%，天图兴北的DPI及Tiantu China Consumer Fund I, L.P.分别仅有8%、7%。

不过，天图投资却强调，其投资组合公司中包括多家优质消费企业，如百果园、奈雪的茶等，“我们认为我们任何基金在退出投资方面不存在困难。”

LP退出难题何解？

创投机构成功上市后，一级市场“退出”矛盾将呈于台前。

2015年，天图投资新三板上市时，为解决到期基金LP退出（注：有限合伙人，即出资人）问题，曾向97位LP定增，以基金份额作为出资，实现从LP到股东身份的转变。但随之而来的是，天图投资股价逐年下跌。

Wind数据显示，2017年巅峰时，股价一度达96元/股的天图投资，在2022年5月20日停牌前，报收于5元/股，总市值为26亿元。天图投资的流动性也随之变差，新三板换手率长期持续低迷。2022年至停牌前，天图投资不仅经常出现股票交易量为0的情况，换手率也长期低于0.1%。

澎湃新闻注意到，截至2023年6月30日，天图投资十大流通股东中，深圳市业海通投资发展有限公司、苏州大得宏强投资中心（有限合伙） （简称“海通投资”）、国创元禾创业投资基金（有限合伙）、浙江中国小商品城集团股份有限公司、杭州市产业发展投资有限公司，均是2015年97位基金配额转股东的定增中的LP。

也就是说，奔着退出而去的LP，却被套牢近8年。

一个引人注意的细节是，2020年，天图投资大股东及实控人王永华，将名下持有的1.01亿股（约占天图资本总股本的20%）无偿过户给243户签署协议书的股东（天图投资总A股户数为267户）。Wind数据显示，成为十大流通股东近8年的LP，除了此次“无偿过户”令2020年持股比例增加外，持股比例未见任何变动。

这些遭遇退出困境的LP，或许翘首以待天图投资港股上市。但是，港股上市后的天图投资，流动性会更好吗？ 澎湃新闻注意到，今年港股的活跃程度低于往年。港交所官网数据显示，截至8月底，港股市场总市值累计为33.1万亿港元，前8个月港股日均成交额为1120亿港元。而2020年至2022年，港股日均成交额分别为1295亿港元、1667亿港元、1249亿港元。

港股IPO市场也较为低迷。据LiveReport大数据，2023年前8个月，港股IPO上市的新股首日破发率达42.86%，累计破发率高达60%。

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），指由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。反流和烧心是最常见的症状，也可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状。并发症为上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。其中Barrett食管有恶变为腺癌的倾向。其发病机制一方面为抗反流屏障结构与功能异常，另一方面为食管清除作用降低，还与食管黏膜屏障功能降低有关。

中医学根据胃食管反流病的临床表现，多归属于“吐酸病”“食管瘅”“嘈杂”“噎膈”等范畴。关于本病，《素问·至真要大论》中有：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《证治汇补·吞酸》中亦有：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化。因而作酸者，酸之热也。”现在生活水平提高，平日多进食肥甘厚腻之品，脾胃运化不及，易酿湿生热，致湿热困阻中焦。再者，生活节奏加快，情绪紧张，易致肝气不疏而郁滞化火，横逆犯胃则作酸。胃气失于和降，协火上冲则胃灼热、反酸。笔者在临床中发现，胃食管反流病患者舌象多表现为裂纹舌，即便镜下食管黏膜无明显破损者或临床症状不甚明显者，亦有裂纹舌的表现，且多表现为“舌中竖向一字形裂纹”，病程较长者可表现为“树枝状裂纹”。故笔者认为本病的核心病机为郁热阴伤。此病病位在胃、食管，舌中主脾胃，热邪日久，损耗阴液，故在舌象上反映为裂纹舌，且以中部为主。

患者信息：女，60岁，退休人员

就诊时间：2017年3月10日

［主诉］间断胃部堵胀10年，加重3个月。

［现病史］患者10年前无明显诱因出现胃脘堵胀，伴反酸、胃灼热，未予重视。其间症状反复，未系统诊疗。3年前患者饱食后症状加重，遂就诊于河北某医院，查电子胃镜示：Barrett食管、慢性非萎缩性胃炎，予口服“胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂”（具体药物描述不详），症状缓解。3个月前患者进食油腻之品后症状加重，伴反酸、胃灼热，自服“兰索拉唑”后效果不明显，遂来我院就诊。现主症：胃脘堵闷胀满，食后加重，伴反酸、胃灼热，左侧胁肋部胀满疼痛，情绪焦虑，忧虑多思，纳可，夜寐欠安，大便难解，两日一行，小便可。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑数。

［既往史］既往高脂血症病史15年、脂肪肝病史8年，均未系统治疗。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2014年3月4日，河北某医院）示：Barrett食管；慢性非萎缩性胃炎。

［中医诊断］胃痞。

［证候诊断］肝胃郁热，湿热中阻。

［治法］疏肝和胃，清热化湿。

［西医诊断］①Barrett食管；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

瓜蒌15g　枳实15g　厚朴12g　冬凌草15g

射干15g　生石膏30g　浙贝母15g　海螵蛸15g

首乌藤15g　香橼15g　佛手15g　蒲公英30g

瓦楞粉30g　炒莱菔子15g　焦槟榔15g　寒水石30g

生龙齿20g　莲子心9g　柴胡15g　香附15g

青皮15g　紫苏梗12g　茵陈15g　黄芩12g

陈皮9g　竹茹10g　清半夏9g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2017年3月17日，患者反酸、胃灼热好转，仍有胃脘堵胀感，晨起口苦，纳可，夜寐欠安，大便难解，两日一行；舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方去射干、首乌藤、莲子心，加八月札15g、延胡索15g、夏枯草15g、败酱草15g、灵芝15g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2017年3月24日，患者因与家人吵架，胃脘堵胀感加重，左胁疼痛，夜间甚，仍口苦，纳可，夜寐欠安（入睡困难），大便完谷不化；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。上方去八月札、延胡索、瓜蒌、寒水石、生龙齿，加石菖蒲15g、郁金12g、广木香6g、首乌藤15g、茯神15g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2017年3月31日，患者胃胀明显好转，反酸、胃灼热不明显，左侧胁肋部胀满明显减轻，无口苦，纳可，寐安，大便每日一行，质可；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。上方去石菖蒲、郁金、广木香、茯神、夏枯草、冬凌草、炒莱菔子，加延胡索15g。调整处方如下：

仙鹤草15g　延胡索15g　厚朴10g　冬凌草15g

射干15g　生石膏30g　浙贝母15g　海螵蛸15g

首乌藤15g　香橼15g　佛手15g　蒲公英30g

瓦楞粉30g　灵芝15g　焦槟榔15g　茵陈15g

柴胡15g　香附15g　青皮15g　紫苏梗12g

黄芩12g　陈皮9g　竹茹10g　清半夏9g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

后守方加减2个月，患者康复。

［按语］Barrett食管归属于中医学“噎膈、胃痛、吐酸、嘈杂”等病证。膈之病，首见于《黄帝内经》。如《素问·阴阳别论》记载：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《济生方·噎膈》认为：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰……结于胸膈，则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。关于噎膈的病机，朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出，“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。本病发病，由情志失调、饮食失节导致痰、气、湿、瘀等病理产物交阻于食道所致。笔者认为本病的核心病机为郁热阴伤，结合本病患者症舌脉表现，病位在胃，涉及肝，属郁热，兼有湿热和气滞。

本案患者饮食不节，进食肥甘厚腻，加之情志不畅，进食油腻致脾胃受损，脾失健运，水湿不得运化，湿浊内生，郁久化热，湿热中阻；情志不舒，肝气郁滞，横逆犯胃，加之湿热中阻，气机运行不畅，可见胃中堵胀；肝气不疏，则胁肋疼痛；肝郁气滞，郁久化热，致肝胃郁热而见胃灼热、反酸；肝气郁滞，湿热中阻，导致中焦气机不畅，大肠传导失司，导致大便秘结。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑数，皆是肝胃郁热，湿热中阻之象。故治疗予以清热化湿，疏肝理气之法。方中用生石膏、射干、冬凌草清降肺胃浮火，利咽解毒，使肺胃之气通降，保护咽部免受肺胃浮火熏蒸；浙贝母、海螵蛸，取乌贝散之意，海螵蛸制酸止痛，浙贝母清热散结，专解肝胃不和导致的泛吐酸水、胃脘疼痛之症；黄芩、黄连、茵陈清解中焦湿热之邪；石菖蒲、郁金二药芳香辛散，既能化湿和胃，又能理气宽中；柴胡、枳实、厚朴、香橼、佛手疏理肝气，调畅中焦气机；同时辅以青皮、紫苏梗、炒莱菔子等破气之药，因气郁湿阻日久，需破气之品加强药力，达到冲破病邪束缚之效；首乌藤、灵芝、莲子心安神助眠，解除患者夜寐难安之患。诸药合用，疾病痊愈。

患者信息：男，62岁，农民

就诊日期：2019年12月22日

［主诉］口苦1年余，加重2个月。

［现病史］患者缘于1年前进食油腻食物出现口苦，就诊于河北某医院，查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。查肝胆脾胰肾彩超示：肝多发囊肿，胆囊、胰腺、脾、双肾结构未见明显异常。经治疗后症状稍缓解（具体治疗不详）。近2个月因饮食不节病情加重，遂就诊于我院，查电子胃镜示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；贲门炎；13C呼气试验示：阴性。现主症：口苦，上腹痛，背痛，无口干，无胃灼热、反酸，急躁易怒，纳可，夜寐欠安（易醒），大便每日一行，质干，小便可。舌暗红，有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认药物及食物过敏史。

［体格检查］腹部平坦，腹部触之欠柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。

［辅助检查］电子胃镜（2020年1月4日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；贲门炎；13C呼气试验（2020年1月4日，河北某医院）示：阴性。

［中医诊断］胆瘅。

［证候诊断］胆胃不和。

［治法］清热利胆，理气和胃。

［西医诊断］①反流性食管炎；②胆汁反流性胃炎；③贲门炎。

［处方］

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　陈皮9g

竹茹10g　清半夏9g　柴胡15g　枳实15g

厚朴9g　蒲公英15　栀子9g　莲子心9g

浮小麦30g　地骨皮15g　夏枯草15g　淡豆豉9g

首乌藤15g　合欢皮15g　葛根30g　生龙骨20g

生牡蛎20g　胆南星6g　焦槟榔10g　香橼15g

佛手15g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚饭后1小时温服。

二诊：2020年1月4日，患者上腹疼痛减轻，仍有口苦；舌暗红，有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。上方加薏苡仁30g、败酱草30g、天竺黄6g，去地骨皮，改夏枯草30g。14剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2020年1月20日，患者无上腹痛，口苦亦好转，心情舒畅，失眠改善；舌暗红，有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。上方加金钱草30g、泽泻15g，去浮小麦，改柴胡12g。

调整处方如下：

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　陈皮9g

竹茹10g　清半夏9g　柴胡12g　枳实15

厚朴9g　蒲公英15　栀子9g　莲子心9g

败酱草30g　生薏苡仁30g　夏枯草30g　淡豆豉9g

首乌藤15g　合欢皮15g　葛根30g　生龙骨20g

生牡蛎20g　胆南星6g　焦槟榔10g　香橼15g

佛手15g　天竺黄6g　金钱草30g　泽泻15g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

末诊：2020年2月27日，患者又随症加减治疗1个月，口苦明显好转，诸症减轻，停药。

［按语］口苦归属于中医学中的“胆瘅”病。《素问·奇病论》曰：“帝曰：有病口苦，取阳陵泉。口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。”表明本病以口苦、呕苦等为主症，由胆热上溢，胆胃失降导致。因口苦、呕苦常与胃痛、胁背痛、胃灼热等症状同时出现，故有异于临床上一般的胆病或胃病，是一种特殊类型的疾病。其病位主要涉及胆胃两腑，并与胆热有关，《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”指出此病“邪在胆、逆在胃”。初期多实，胆热犯胃，日久多虚，脾胃气虚，胃阴不足，或气阴两虚多见，或虚实兼夹，寒热错杂。其病机乃胆热气逆，枢机不利，通降失司，疏泄失职，胆郁热结，胆之虚气上溢而发为“口苦”。《伤寒论》谓少阳病“默默不欲饮食”，即胆火犯胃，胃失和降所致，临床上胆道疾病患者常见脘腹胀满、恶心、呕吐等胃失和降的症状。《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆。”脾胃功能受损，脾失健运，痰热内阻，影响肝胆疏泄功能。胆属少阳，少阳胆火是少火的一部分，少火生气，充斥表里，温煦周身，助胃土温润。中焦如沤，脾胃是气血生化之源，中焦脾胃受少阳之气方能取汁变化而成为血。张锡纯曰：“戊土不降，甲木失根……胆胃上逆，木土壅迫，此痞满、噎膈所由来也。”胆失疏泄，郁热犯胃，以致胆胃同病，临床会出现脘腹胀满疼痛、口苦、呕吐苦水等症状。若胆胃失于和降，一方面邪在胆，影响脾胃升降功能；另一方面，脾胃功能失调之际，肝胆乘之侮之，出现肝不随脾升，胆不随胃降。二者均可造成胆胃不和，胆气上逆于胃。

胆病，病位在胆。此案患者经常嗜食肥甘厚味之品，产生湿热，湿热之邪熏蒸胆腑，胆失通降，侵扰胃腑，胃气不降，复加平素急躁易怒，致肝胆气机不畅，出现上腹疼痛、有时牵引后背疼痛不适、口苦等症状。胃病，病位在胃，不能及时腐熟水谷，食积郁久化热，胃中热邪移至胆腑，致胆胃通降失职，出现胃脘胀满、口苦、反酸等症状。

笔者在治疗胆胃不和口苦一症时，注重理气和胃，清利湿热。苦辛合法，苦降辛通，和中开痞，泄肝安胆，清热化湿，和胃降逆。清热与化湿相合，即“清胆化湿”。胆为阳木而内寄相火，其病久郁则最易化热，故治疗胆病宜“清胆”，清胆多用苦寒清热之品，如黄芩、黄连、金钱草、蒲公英、败酱草等。化湿多用茵陈、泽泻、薏苡仁、半夏、茯苓之类。腑以通为贵，胆随胃降，多用枳实、厚朴、陈皮、香橼、佛手、焦槟榔等理气导滞之品。用半夏、竹茹、胆南星、天竺黄清热化痰。其中竹茹入胆经，清热化痰、和胃止呕，配半夏，一寒一热，燥湿化痰、和胃止呕，主治脾胃不和，胃气上逆，以致恶心、呕吐、呃逆等症。柴胡，辛行苦降，归肝、胆经，保肝利胆，性微寒，乃少阳之主药，功可升阳达表，又能疏达经气，为治胆郁之要药。淡豆豉辛散苦泄，与栀子同用，宣散内郁胸中之郁热，除烦热失眠。栀子保肝利胆，对胃黏膜损伤有显著的保护作用。现代药理研究表明，黄芩、金银花、蒲公英、败酱草、茵陈均能保肝利胆。龙骨、牡蛎、合欢皮、首乌藤、浮小麦、莲子心起安神助眠之效。

患者信息：男，30岁，职员

就诊日期：2019年11月18日

［主诉］咽部不适1个月余，加重1周。

［现病史］患者1个月前因饮食不规律出现咽部不适感，伴反酸、胃灼热，就诊于河北某医院，查电子胃镜示：反流性食管炎；贲门炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门管溃疡；十二指肠溃疡。病理诊断报告示：慢性非萎缩性胃炎，浅层间质血管丰富伴扩张充血；黏膜慢性炎症。予口服“奥美拉唑肠溶胶囊”，胃灼热症状减轻，但咽部仍有不适。1周前患者大量饮酒后出现咽部堵胀、异物感，并伴随体重下降，午饭后反酸、胃灼热、嗳气，遂就诊于我院。现主症：咽部堵胀，有异物感，伴反酸、胃灼热、嗳气，饥饿后不适，纳一般，夜寐欠安（易醒），大便一日一行，质偏稀，小便可。舌暗红，舌体胖大，有齿痕，有小裂纹，少苔，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年10月29日，河北某医院）示：反流性食管炎；贲门炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门管溃疡；十二指肠溃疡。病理诊断报告示：慢性非萎缩性胃炎，浅层间质血管丰富伴扩张充血；黏膜慢性炎症。

［中医诊断］梅核气。

［证候诊断］肝郁气滞，湿热中阻。

［治法］疏肝理气，清热化湿。

［西医诊断］①反流性食管炎；②贲门炎；③慢性糜烂性胃炎；④幽门管溃疡；⑤十二指肠溃疡。

［处方］

柴胡12g　枳实15g　厚朴9g　生薏苡仁30g

败酱草30g　香橼15g　佛手15g　延胡索15g

浙贝母12g　海螵蛸12g　冬凌草15g　射干10g

瓦楞粉30g　木蝴蝶6g　生牡蛎20g　焦槟榔10g

黄芩12g　黄连12g　陈皮9g　竹茹10g

白芷10g　清半夏9g　生石膏30g　茵陈15g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2019年11月25日，患者自述无反酸、胃灼热，嗳气频率明显减少，饥饿后不适症状好转，纳一般，夜寐欠安（易醒），大便每日一行，质偏稀；舌暗红，剥脱，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。上方去白芷，加青皮9g、紫苏梗9g、白及9g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2019年12月2日，患者自述无明显不适，但舌仍少苔，纳一般，夜寐欠安（易醒），大便每日一行，质偏稀；舌暗红，剥脱，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细滑。上方去紫苏梗，加当归9g、白芍30g、川芎9g、茯苓12g、甘松12g、玉竹9g、熟地黄10g。调整处方如下：

柴胡12g　枳实15g　厚朴9g　生薏苡仁30g

败酱草30g　香橼15g　佛手15g　延胡索15g

浙贝母12g　海螵蛸12g　冬凌草15g　射干10g

生石膏30g　瓦楞粉30g　木蝴蝶6g　生牡蛎20g

焦槟榔10g　茵陈15g　黄芩12g　黄连12g

陈皮9g　竹茹10g　清半夏9g　当归9g

青皮9g　白及9g　白芍30g　川芎9g

茯苓12g　甘松12g　玉竹9g　熟地黄10g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

随诊3个月后，患者胃镜下食管黏膜愈合，溃疡面愈合，诸症消失。

［按语］中医认为梅核气是指自觉咽中异物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的疾病。患者梗阻感多在吞咽动作尤其是吞咽唾液时感觉明显，不影响进食，时发时止，多无器质性病变存在，此病多发于女性，多与情绪有关。现代医学多将本病归为咽异感症、咽神经官能症或癔球症等，且无针对此病的有效疗法。

梅核气最早的认识见于《灵枢·邪气脏腑病形》中：“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”其所描述的症状和梅核气咽部梗塞感的症状相同。汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》论述“妇人咽中如有炙脔”的症状，提出“半夏厚朴汤”的治法，指出痰气互结为病因。后世医家亦多认为梅核气乃痰气互结于咽喉所致，如巢元方《诸病源候论》云：“咽中如有炙肉者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”明代孙一奎《赤水玄珠·卷三》曰：“痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下者是也。”由上可知，痰气互结学说是古代医家认识梅核气病因病理的主要观点，但对其具体成因并未予以深究。笔者认为本病成因多与肝郁有关，与脾、肺两脏关系密切，主要病理因素包括气滞、湿阻、痰凝、瘀血等，治疗当以疏肝理气、祛湿化痰为本。

肝主疏泄，具有维持全身气机疏通畅达的功能，并在中焦气机调节中起着重要作用。若肝失条达，疏泄失常，则肝气郁结，气机郁滞不畅，气郁则湿不化，湿郁则生痰，致痰气郁结于咽喉，形成梅核气。肝木条达则中焦气机舒畅，水谷运纳相得；肝气壅滞则气机升降失调，木郁土壅，脾气不升，胃气不降。反酸、胃灼热、嗳气诸证皆因中焦气机失调所引起：脾气不升，水谷精微无以运化，食物停积于胃则胃灼热，精微不能濡养脏腑全身则体重下降，运化失司则便溏；胃气不降，食物无以受纳，胃气上逆则发为嗳气、反酸。脾胃不和则卧不安。舌暗红，舌体胖大、有齿痕，少苔，有小裂纹，脉弦滑，皆是肝郁湿热之象。故治应条达肝气，肝木疏泄功能正常，气机顺畅，痰气消散，诸症缓解。

组方时以柴胡为君药，加入疏理肝气和调理胃肠之气的药物，如枳实、厚朴、香橼、佛手、陈皮等，都意在调畅肝气，疏肝和胃，与柴胡疏肝散有异曲同工之妙。脾胃运化失调，日久化生湿热，故以茵陈、黄芩、黄连、半夏清热燥湿，湿热去则痰消。湿热日久，渐生浊毒，浊毒侵袭，血败肉腐，故以薏苡仁、败酱草祛瘀生新。以浙贝母、海螵蛸清热化痰、软坚散结。以生石膏、瓦楞粉、生牡蛎等矿石类药物中和胃酸，制酸止痛。另考虑反酸患者常有咽部损伤，故加射干、冬凌草、木蝴蝶清热利咽。竹茹清热降逆止呕，延胡索、白芷祛瘀止痛。患者久病出现阴虚症状，加入白芍、川芎、茯苓、玉竹、熟地黄滋阴养血。全方以疏肝为主，兼顾各方，全方位治疗疾病，最终使患者痊愈。

患者信息：男，62岁，农民

就诊日期：2019年5月5日

［主诉］胸骨后憋闷3个月，加重伴灼热1周。

［现病史］患者于3个月前因饮食不节出现胸骨后憋闷疼痛，并伴有胃脘胀闷疼痛、恶心等症状，就诊于河北某医院，行电子胃镜检查示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。给予“奥美拉唑肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利片”（具体药物描述不详）口服治疗。服药1个月后，症状有所缓解，未继续服药。1周前参加婚礼，饮酒过量后再次出现胸骨后憋闷，并伴有灼热感，遂来我院就诊。现主症：胸骨后灼热憋闷，胃脘胀痛，恶心，呕吐，纳可，寐差，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

［既往史］既往高血压病病史20年，血压最高达160/100mmHg，平时服用苯磺酸氨氯地平片，10mg，1次/日，血压控制为130/90 mmHg。

［过敏史］否认药物及食物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之柔软，剑突下轻压痛，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年5月1日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。

［中医诊断］胃痞。

［证候诊断］湿热中阻，胃失和降。

［治法］清热化湿，理气和胃。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

柴胡15g　枳实15g　厚朴9g　香橼15g

佛手15g　茵陈15g　黄芩12g　黄连12g

清半夏9g　竹茹9g　生石膏30g　瓦楞粉30g

延胡索15g　白芷10g　合欢皮15g　首乌藤15g

瓜蒌10g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚饭后1小时温服。并嘱患者节饮食，调情志。

二诊：2019年5月13日，患者自诉胸骨后灼热憋闷感好转，胃脘部稍有胀感，偶嗳气，其余诸症均好转；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。上方加降香6g、香附12g、青皮12g。14剂，每日1剂，煎服法如前。

三诊：2019年5月27日，患者诸症均减轻，胃胀基本缓解，大便干结；舌暗红，苔薄黄腻，脉滑数。上方加芦根30g。14剂，每日1剂，煎服法如前。

四诊：2019年6月10日，患者自诉最近因压力过大，情绪低落，且胸骨后仍有憋闷感，偶有灼热感，大便每日一行；舌尖红，苔薄黄腻，脉滑数。上方去石膏、瓦楞粉，加栀子9g、淡豆豉9g、石菖蒲15g、郁金12g。14剂，每日1剂，煎服法如前。

五诊：2019年6月24日，患者自述诸症均减轻，考虑此病易反复，嘱其按上方续服。处方如下：

柴胡15g　枳实15g　厚朴9g　香橼15g

佛手15g　茵陈15g　黄芩12g　黄连12g

清半夏9g　竹茹9g　栀子9g　淡豆豉9g

延胡索15g　白芷10g　合欢皮15g　首乌藤15g

瓜蒌10g　降香6g　香附12g　青皮12g

芦根30g　石菖蒲15g　郁金12g

7剂，2日1剂，煎服法如前。嘱患者忌食生冷油腻辛辣之物，避免前倾、屈曲等动作，注意病情监控。

其后间断加减治疗3个月，患者复查胃镜显示：食管黏膜光滑，色泽正常，未见明显破损。诸症消失。随访半年，未发现异常。

［按语］反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。西医治疗多用抑酸剂和胃肠促动力药物，但停药后容易再发，且有不同程度的副作用，不宜长期服用。

此患者因饮食不节，伤及脾胃，导致脾失健运，胃失通降，从而凝聚成湿，湿郁化热，气机受阻，从而自觉胸骨后灼热憋闷，甚者欲裂，痛彻后背，伴胃胀，或有烧心，少许嗳气，纳差等症状。笔者认为此病具有反复难愈、病程长久等特点，在治疗中，善用小方和药对，小方方精药简，药对功效力专，对病症更加具有针对性。一诊中用半夏竹茹汤中的清半夏、竹茹治疗恶心、呕吐。方中清半夏性味辛温，有毒，归肺、脾、胃经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结等功效，笔者临床多用清半夏，为生半夏用白矾加工炮制后而成。清半夏毒性及辛燥之性降低，其燥湿化痰作用增强，又长于降逆和胃，因此可用于多种原因引起的呕吐证，为止呕的要药。竹茹性味苦甘，微寒，归肺心胃经，具有清化热痰、除烦止呕等功效。《本草经疏》载：“经曰，诸呕吐酸水，皆属于热，阳明有热，则为呕呃，温气寒热，亦邪客阳明所致。甘寒解阳明之热，则邪气退而呕呃止矣。”笔者善将二药相须使用，不仅相互增效，且清半夏与竹茹二药一温一寒，配对使用还可相互佐制，无论胃寒或胃热引起的恶心、干呕、呕吐皆可使用，且疗效卓著。四诊时，患者情绪低落，舌尖红，说明心火旺盛，用栀子、淡豆豉。栀子性味苦寒，归心、肝、胃、肺经，具有泻火除烦、凉血止血、清热解毒、清利湿热等功效，本品能通泻三焦之火，但尤以清心、肝、胃经热邪见长，在此使用，乃取之清心除烦的功效。淡豆豉性味辛苦凉，归肺、胃经，具有疏散表邪、宣郁除烦等功效，主治外感表证，寒热头痛、心烦、胸闷、虚烦不眠等症。此二药合用取自于《伤寒论》的栀子豉汤，配伍关系属于相须使用。本方寓宣散于清降之中，为清轻宣泄之剂，对于胸膈郁热之心烦、胸闷不舒，虚烦不眠之症有良效。

患者信息：女，42岁，个体经营者

就诊日期：2018年7月6日

［主诉］间断饭后胃胀痛半年，加重2周。

［现病史］患者半年前无明显诱因出现胃胀、胃痛，伴明显嗳气，曾于某医院查电子胃镜示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。后因右下纵隔旁病变在河北某医院住院，行手术治疗，其术后病理回报为：食管囊肿。2周前患者无明显诱因出现上腹部不适，胃胀加重，伴有嗳气。现主症：饭后胃痛、胃胀，嗳气频，偶有胃灼热、反酸，纳少，寐欠安（易醒），大便每日一行，小便可。舌暗红，中有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，脐周压痛（+），无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2018年2月21日，河北某医院）示：反流性食管炎（LA-A）；慢性非萎缩性胃炎。胸部CT（2018年5月16日，河北某医院）示：约平主动脉根部水平中纵隔食管右侧结节；所括肝内小囊肿。

［中医诊断］胃脘痛。

［证候诊断］郁热中阻。

［治法］宣发郁结，清泄里热。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎；③食管囊肿切除术后。

［处方］

石菖蒲15g　郁金12g　枳实15g　厚朴10g

焦神曲30g　鸡内金20g　生石膏30g　浙贝母12g

海螵蛸12g　瓦楞粉30g　香橼15g　佛手15g

首乌藤15g　焦槟榔15g　茵陈15g　黄芩12g

黄连12g　陈皮9g　竹茹10g　清半夏9g

柴胡15g　青皮15g　香附15g　紫苏梗12g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2018年7月13日，患者服药7剂后，诉胃胀痛稍减，胃灼热反酸减轻，纳食好转，半夜易醒，大便每日一行；舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。上方去瓦楞粉、生石膏，加炒麦芽15g、蒲公英15g、车前子15g、延胡索15g、白芷10g、冬凌草15g、蝉蜕20g，改茵陈为30g。7剂，每日1剂，煎服法同前。调整处方如下：

石菖蒲15g　郁金12g　枳实15g　厚朴10g

焦神曲30g　鸡内金20g　蒲公英15g　浙贝母12g

海螵蛸12g　炒麦芽15g　香橼15g　佛手15g

首乌藤15g　焦槟榔15g　茵陈30g　黄芩12g

黄连12g　陈皮9g　竹茹10g　清半夏9g

柴胡15g　青皮15g　香附15g　紫苏梗12g

车前子15g　延胡索15g　白芷10g　冬凌草15g

蝉蜕20g

随诊加减1年后，诸症好转。

［按语］笔者通过大量临床观察发现，反流性食管炎的发生、发展离不开郁热。其多由于情志、饮食不节等导致气机升降失调，气郁中焦，郁久化热。“郁热”之邪不同于单纯“热邪”或“气郁”，其治疗必然是双向的，一方面向上清宣中焦之“郁”，另一方面向下清泄里热，导热下行，需升降并用才能达到解郁清热的目的。方中柴胡、紫苏梗、香附、郁金辛味行散，向上透发郁热，以石膏、茵陈、黄芩、黄连、竹茹等苦寒降泄，清热泻火。一升一降，气机通畅，郁热自除。

本案患者曾行食管囊肿切除术，手术前囊肿已经影响到整体气机的运行，加之手术过程的伤津耗气，致使脾胃功能受损，在清解郁热的同时还需复健脾胃功能。在使用陈皮、香橼、佛手等芳香醒脾、复健脾运的同时以青皮、枳实、厚朴、焦槟榔等通降胃气，散结降浊，亦为升降并用之意。

本病以“郁热”为核心，在治疗过程中还需根据患者情况和兼症进行调整、加减处方。患者易醒，寐欠安，以首乌藤安心神；以焦神曲、鸡内金健脾消食，调中下气；胃灼热、反酸以浙贝母、海螵蛸、瓦楞粉制酸止痛，清血分热。诸药相伍，则郁热清，升降调，兼证除，气机畅。二诊时，症状减轻，去瓦楞粉、生石膏矿石类药物以防阻碍胃气恢复，以麦芽升健脾气，郁热未清，继予清热药蒲公英。患者半夜易醒，于安神中酌加活血止痛之品，防热入血分。

本病采用辨病辨证结合的原则，单纯辨证论治难以体现中医诊疗体系的全貌，临证中把辨病论治和辨证论治灵活运用掌握，才能全面。

患者信息：男，45岁，公务员

就诊日期：2018年1月13日

［主诉］间断胃灼热反酸1个月。

［现病史］患者缘于1个多月前饮酒后出现胃灼热反酸，自行口服“奥美拉唑肠溶片”后症状缓解，但仍间断反复发作，遂来我院就诊，现主症：胃灼热反酸，饭前较明显，偶伴胃脘灼痛及胸骨后疼痛，严重时影响睡眠，口干口苦，晨起较明显，咽干咽痛，无恶心呕吐，纳欠，食多作胀，夜寐多梦，小便调，大便每日一行，质黏，小便调。舌暗红，中有裂纹，苔薄黄腻，脉弦细滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2018年1月13日，河北某医院）示：反流性食管炎（LA-）；慢性浅表性胃炎。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］郁热阻滞，肝胃不和。

［治法］清热畅中，疏肝和胃。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

柴胡15g　香附15g　紫苏梗12g　青皮15g

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　竹茹10g

陈皮9g　清半夏9g　香橼15g　瓦楞粉30g

石菖蒲15g　郁金12g　枳实15g　厚朴10g

佛手15g　浙贝母15g　海螵蛸15g　生石膏30g

冬凌草15g　射干12g　栀子9g　夏枯草15g

败酱草30g　首乌藤15g　合欢皮15g　焦槟榔15g

生薏苡仁30g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2018年1月20日，患者诉胃灼热反酸减轻，偶见胃脘及胸骨后疼痛，口干口苦、咽干咽痛症状均有所好转，夜寐好转，舌脉同前。上方去香附、青皮，加枳壳9g，改茵陈为30g、紫苏梗为10g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2018年1月27日，患者偶见胃灼热反酸，无明显胃脘及胸骨后疼痛，无明显口干口苦等症，夜寐可，近日外感风寒，身重，鼻塞，涕由清转黄，咽部疼痛不适，无其他明显症状；舌暗红，中裂纹，苔薄黄稍腻，脉浮滑。上方去枳实、厚朴、焦槟榔，加金银花15g、荆芥9g、防风9g、木蝴蝶15g、青果9g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2018年2月3日，患者无明显身重、鼻塞等外感症状，偶进食较多时可见胃灼热反酸，咽部偶感不利，无其他明显不适；舌暗红，中裂纹，苔薄黄稍腻，脉略滑。上方去金银花、荆芥、木蝴蝶、青果。调整处方如下：

柴胡15g　紫苏梗10g　茵陈30g　黄芩12g

黄连12g　竹茹10g　陈皮9g　清半夏9g

香橼15g　瓦楞粉30g　石菖蒲15g　郁金12g

佛手15g　浙贝母15g　海螵蛸15g　生石膏30g

冬凌草15g　射干12g　栀子9g　夏枯草15g

败酱草30g　首乌藤15g　合欢皮15g　生薏苡仁30g

枳壳9g　防风9g

7剂，每日1剂，煎服法同前。后随诊2个月余，随症加减。

末诊：2018年4月28日，患者诸症明显好转，无明显胃灼热反酸及胃脘灼痛或胸骨后疼痛，无明显口干口苦、咽干咽痛等症，纳可，夜寐安，小便调，大便每日一行，质不黏，小便调；舌暗红，苔薄黄，中有浅裂纹，脉弦略细。复查电子胃镜：慢性浅表性胃炎，食管未见明显破损。

［按语］本案患者以胃灼热反酸为主要症状，经电子胃镜确诊为“反流性食管炎”，属中医学“吐酸”范畴，其发病多与情志不遂、饮食不节、形体肥胖等因素有关。本病病位在食管，与肝、脾、胃等脏腑密切相关。笔者认为，吐酸的核心病机为“郁热阻滞，肝胃不和”。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《证治汇补》：“吐酸者，吐出酸水，平时津液上升之气，郁滞清道，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”指出了郁、热为本病的关键病理因素。《素问玄机原病式》：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”指出本病发病与肝关系密切。

本案患者平素工作紧张，情绪波动较大，肝气失于疏泄，肝气郁结，横逆犯胃。本次起病缘于过量饮酒，酒为大湿大热之品，过量饮酒，湿热之邪蕴结中焦，故见胃灼热，二者共致胃气失于和降，不降反升，夹湿热上冲则反酸，上犯咽喉则见咽干咽痛。肝气郁结化火，则见口干口苦，“胃不和则卧不安”，故患者夜寐差。结合患者舌脉，可辨证为郁热阻滞，肝胃不和。

笔者在临床实践中，针对反流性食管炎“郁热阻滞，肝胃不和”的核心病机，总结出“清、利、调、养”治疗法则，即“一清郁热，二利咽喉，三调肝胃，四养心神”，本案初诊组方时也谨遵此法，患者二诊时症状便有所缓解。三诊时，患者出现身重，鼻塞，涕由清转黄，咽部疼痛不适等外感症状，细查其病情特点，认为外感症状与本病核心病机关系密切。郁热阻滞，阳气不得正常布散，卫外防御功能减退，易致风寒之邪侵袭，故见身重，鼻塞，流清涕，咽部疼痛不适等外感症状。患者郁热未得宣散，外侵之寒邪便易从热化，其涕由清转黄即为佐证。此时患者病情的主要矛盾为风邪束表，邪热蕴肺，所以在调整处方时不能施以大队辛温解表之品，而应在针对核心病机的基础上，加用疏风清肺之品。金银花既可入肺经，凉散肺卫风热，又可入胃经，清透中焦郁热，同时兼顾核心病机与兼夹病机。荆芥、防风加强疏风解表，《药类法象》：“（防风）治风通用。泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪。”木蝴蝶、青果清肺利咽，木蝴蝶又可疏肝和胃。四诊时患者便无明显外感症状。本案治疗全程谨循“清、利、调、养”之法，兼顾不同阶段的兼夹病机，使郁热清，肝胃和，患者服药3个月后，食管黏膜愈合。

患者信息：男，38岁，职员

就诊日期：2018年11月24日

［主诉］反酸、胃灼热5年余，加重1周。

［现病史］患者于5年前无明显诱因出现胃灼热、反酸、嗳气，自行口服“奥美拉唑、莫沙必利”可缓解，停药后反复发作，后于多家医院就诊，查电子胃镜示：反流性食管炎LA-；慢性非萎缩性胃炎。经治疗（具体不详），病情时轻时重，遂来我院就诊。现主症：胃灼热，反酸，呃逆，口中有异味，食欲欠佳，寐可，大便每日一行。舌质红，苔黄腻，边齿痕，脉沉滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认药物及食物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之柔软，剑突下轻压痛，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2018年11月23日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］肝郁脾虚，湿热中阻。

［治法］疏肝健脾，清热利湿。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　柴胡10g

陈皮10g　海螵蛸12g　浙贝母12g　生石膏30g

瓦楞粉30g　香橼15g　佛手15g　白蔻仁15g（后下）

厚朴9g　枳实15g　焦神曲15g　焦山楂15g

鸡内金15g

共7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚饭后1小时温服。

二诊：2018年12月1日，胃灼热、反酸有所缓解，食欲增强，口气减轻，近日常感乏力，寐可，大便成形，每日一行；舌质红，苔黄腻，脉沉滑无力。上方加仙鹤草15g、黄芪30g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2018年12月15日，偶有胃灼热、反酸。纳寐可，二便调，晨起口苦减轻，口气重，体力正常，舌质淡紫，苔薄微黄，脉沉滑。上方加三棱、莪术各10g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2019年1月1日，无反酸、胃灼热，偶有口苦，精神体力俱佳，纳寐可，二便调；舌质暗，苔薄白，脉沉。上方不变。

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　柴胡10g

陈皮10g　海螵蛸12g　浙贝母12g　生石膏30g

瓦楞粉30g　香橼15g　佛手15g　白蔻仁15g（后下）

厚朴9g　枳实15g　焦神曲15g　焦山楂15g

鸡内金15g　仙鹤草30g　黄芪30g　三棱10g

莪术10g

2019年5月6日，患者复查胃镜显示：正常食管黏膜像，未见明显破损。其后随访3个月，患者无其他不适症状。

［按语］反流性食管炎（RE）是指胃或肠内容物反流入食管，引起食管下段黏膜炎症，主要症状为胸痛、胸骨后烧灼感、反酸等，除“吐酸”外，可归属于“胃痞”“胸痹”“胃脘痛”等病范畴。笔者治疗此病常从肝论治，正如刘完素在《素问玄机原病式·吐酸》中说：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”朱丹溪亦云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”笔者认为“吐酸”的病理机制为肝胃不和，肝气上扰，阻于咽喉胸隔，郁而从阳化热为酸。无郁不成酸，诸般积滞，气郁为先，故治疗时首疏肝，次宽中。疏肝以理气为先，宽中以健脾为要，总以“通”法为主。肝主疏泄，调节气机畅达，可促进脾胃的运化。故常从肝胃入手，理气开郁以通腑，以通为顺。肝气郁滞，积久化热，横逆犯胃，故胃灼热、反酸；胃失和降，胃气上逆，故呃逆、口中有异味；湿邪困脾，脾失健运，故食欲欠佳。此病病位在胃，与肝、脾相关，病理因素以气滞为主，脾虚为本，湿浊、郁热、瘀血紧随其后。通常可分为肝胃不和、脾胃湿热、脾气虚弱、胃络瘀阻四个证型。

治疗时，首当疏肝解郁，以解燃眉之急。其中柴胡、香橼、佛手疏肝和胃、开散气郁。柴胡，味苦微寒，入肝、胆经，和解表里，疏肝，升阳。《神农本草经百种录》曰：“柴胡，肠胃之药也。”可于顽土中疏利滞气。《滇南本草》曰：“佛手，治胃气疼痛”“和中行气”。《本经逢原》谓：“佛手专破滞气。”因其理气而不伤正，故在临床广泛用之。再者健脾宽中，以治疾病之本。紫苏健脾宽中祛湿，厚朴、枳实通降胃气、下气消积，焦山楂、焦神曲、陈皮、鸡内金等消积化滞、健脾消食、祛除积滞；茵陈、黄芩、黄连清热利湿；浙贝母、海螵蛸、生石膏、瓦楞粉对症治疗以抑酸兼清胃火。现代研究显示，海螵蛸具有中和胃酸、保护黏膜、抗溃疡的作用。瓦楞粉煅用可制酸止痛，而且煅瓦楞粉较生品中的钙盐含量更多，更适用于制酸。二诊中，患者自诉乏力，笔者常加黄芪、仙鹤草以补气。黄芪，甘温，归肺、脾经，补气固表，敛疮生肌。《本经逢原》曰：“黄芪，宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓强坚，皆是补阴之功。”仙鹤草，可收敛止血，止痢，截疟，解毒，补虚。《现代实用中药》曰：“为强壮性收敛止血剂，兼强心作用。适用于肺病咯血、肠出血、胃溃疡出血、子宫出血等症。”三诊中加三棱、莪术破血逐瘀。服药半年后，患者复查胃镜显示：正常食管黏膜像，未见明显破损。随访无其他明显不适。

患者信息：男，66岁，退休人员

就诊日期：2019年8月17日

［主诉］间断胃胀痛3个月，加重伴反酸1周。

［现病史］患者于3个月前因情志不畅自行服用保健品（具体药物描述不详）出现中下腹胀满，夜间疼痛加重，伴呕吐，吐后症减，曾于当地医院住院治疗，后服用中药（具体药物描述不详）3周，症状无明显改善。1周前因饮食不当，上述症状再次加重且反酸严重，并有咽部不适感，遂来我院就诊。现主症：胃痛，胃胀，反酸，恶心，呕吐，多汗，纳差，寐可，大便每日一行，质可，小便可。舌暗红，苔黄腻，有裂纹，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年8月17日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎，胃角病变。病理诊断报告：胃角轻度异型增生伴轻度肠上皮化生。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］浊毒内蕴。

［治法］清热利湿，化浊解毒。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性萎缩性胃炎。

［处方］

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　竹茹10g

清半夏9g　青果9g　仙鹤草15g　广木香6g

柴胡15g　厚朴9g　枳实15g　浙贝母12g

海螵蛸12g　延胡索15g　白芷10g　木蝴蝶6g

炒麦芽30g　鸡内金30g　焦神曲30g　浮小麦30g

香附15g　石菖蒲15g　郁金12g　陈皮9g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2019年8月24日，患者服药7天后，胃胀，胃痛症状明显好转，仍有反酸，汗出；舌暗红，苔黄腻，脉弦。上方去青果，加薏苡仁30g、败酱草30g、生牡蛎20g、茯苓15g，余不变，14剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2019年9月8日，患者服药14天后，症状明显好转，但又出现咽部不适，自觉咽痛咽痒，干咳无痰，心烦难寐；舌暗红，苔薄黄，脉弦细。上方去仙鹤草，加冬凌草15g、射干10g、栀子10g、淡豆豉9g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2019年9月15日，患者诸症明显好转，守方不变，巩固疗效，调整处方如下：

茵陈15g　黄芩12g　黄连12g　竹茹10g

清半夏9g　广木香6g　柴胡15g　厚朴9g

枳实15g　浙贝母12g　海螵蛸12g　延胡索15g

白芷10g　木蝴蝶6g　炒麦芽30g　鸡内金30g

焦神曲30g　浮小麦30g　香附15g　石菖蒲15g

郁金12g　陈皮9g　生薏苡仁30g　败酱草30g

生牡蛎20g　茯苓15g　冬凌草15g　射干10g

栀子10g　淡豆豉9g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

患者又随症加减，规律服药2个月余，诸症皆除，停药。

［按语］本案患者由于情志不畅且饮食不当，导致肝失疏泄，脾胃受损，胃属阳土，胃病易于化热化火，即阳道实。脾主运化水湿，脾脏受损，水湿失于运化，初为湿盛，湿盛则浊聚，久郁化热，湿浊化热蕴毒。浊毒阻遏气机，气机不通，故有胃胀。不通则痛，故有胃痛。气机逆乱，夹酸上逆，故有反酸。患者舌暗红，苔黄腻，有裂纹，脉弦滑，亦为浊毒内蕴之征象。故治疗宜清热利湿，化浊解毒。初诊方中以柴胡、黄芩为主药，取小柴胡汤之意以和解少阳，更配香附、清半夏、石菖蒲、郁金理气和胃化湿以复清降。《神农本草经》谓柴胡：“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”浊毒内蕴，故用茵陈、黄连、陈皮、竹茹清热利湿，化浊解毒。仙鹤草增强解毒之功。木蝴蝶、青果清利咽喉。木香、厚朴、枳实疏肝理气和胃。浙贝母、海螵蛸药对合用以制酸止痛，改善胃部不适。延胡索、白芷合用，增强止痛之功。炒麦芽、焦神曲、鸡内金消食和胃。浮小麦益阴敛汗。二诊时患者胃痛好转，仍有反酸，湿热之邪仍顽固不解，故减少延胡索用量，加薏苡仁、败酱草、茯苓以增强祛湿功效，加牡蛎增强制酸止痛之功。三诊时患者症状明显好转，但出现咽部不适，此为郁热浊毒所致，故又加冬凌草、射干以清热解毒，清利咽喉，又加栀子、淡豆豉，取栀子豉汤之意，栀子凉润，既能上入心胸清透郁热以除烦，又能导火下行以除热；淡豆豉轻清，既能宣泄肺中郁热，又能开壅散满而和胃。诸药合用，浊毒清，郁热散，则诸症自愈。

患者信息：女，72岁，退休人员

就诊时间：2019年9月22日

［主诉］间断胃胀痛伴反酸、胃灼热4年，加重10天。

［现病史］患者4年前因饮食不当出现胃脘部胀痛伴有反酸、胃灼热。曾就诊于河北某医院，服用西药（具体药物描述不详）后，症状无明显好转，期间症状反复，未系统诊疗。10天前因与家人吵架，胃脘部不适加重且伴有口干口苦，遂来我院就诊。当日于我院行电子胃镜检查示：反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。现主症：间断胃胀、胃痛，侧卧时嗳气，反酸、胃灼热，晨起口干、口苦、咽干，手足心热，无汗出，纳差，寐差，大便每日2～3次，质稀。舌暗红，有裂纹，少苔，脉弦细。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年9月22日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］肝胃郁热阴伤。

［治法］疏肝解郁，滋阴清热。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

［处方］

浙贝母12g　海螵蛸12g　青蒿30g　地骨皮15g

浮小麦30g　生薏苡仁30g　败酱草30g　冬凌草15g

射干10g　木蝴蝶6g　青果9g　首乌藤15g

生牡蛎20g　枳实15g　厚朴9g　白芍30g

川芎9g　鸡内金15g　当归9g　泽泻9g

茯苓15g　百合15g　生龙骨20g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2019年9月28日，患者服药7天后，反酸、胃灼热好转，仍偶有胃脘部胀痛；舌暗红，有裂纹，少苔，脉细。上方加延胡索15g、白芷10g，余不变，7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2019年12月4日，患者述症状明显好转，但仍手足心热，口干，寐差；舌暗红，少苔，脉细。上方去冬凌草、射干，加生地黄10g、麦冬10g、北沙参9g、玉竹9g，7剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2019年12月11日，患者因再次与家人吵架，后出现两胁部胀痛，胃胀明显但疼痛缓解；舌暗红，苔薄，脉弦。上方去泽泻、茯苓，加香橼15g、佛手15g，余不变。7剂，每日1剂，煎服法同前。

五诊：2019年12月18日，患者诸症好转，守方不变以巩固疗效，调整处方如下：

浙贝母12g　海螵蛸12g　青蒿30g　地骨皮15g

浮小麦30g　生薏苡仁30g　败酱草30g　木蝴蝶6g

青果9g　首乌藤15g　生牡蛎20g　枳实15g

厚朴9g　白芍30g　川芎9g　鸡内金15g

当归9g　百合15g　生龙骨20g　延胡索15g

白芷10g　生地黄10g　麦冬10g　北沙参9g

玉竹9g　香橼15g　佛手15g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

患者继续规律服药4个月，不适症状皆好转，停药。

［按语］

笔者认为本病的核心病机为郁热伤阴，而郁热病机分为肝胃郁热证和肺胃郁热证。本案患者为老年女性，病程较长，病症顽固，且患者平素情志不舒，易怒，以致肝郁气滞，日久肝郁化火，横逆犯胃，故可见胃胀、反酸、胃灼热，正如《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”肝郁化火日久则灼伤营阴，故可出现手足心热、寐差、口干、咽干及舌红、少苔、脉弦细的一系列阴虚症状。初诊方中浙贝母、海螵蛸对药合用以制酸止痛改善胃部糜烂，青蒿、地骨皮、浮小麦清虚热，百合、首乌藤、生龙骨、生牡蛎助眠安神。生龙骨、生牡蛎对药合用，其中生龙骨味甘、涩，性平，功能重镇安神，敛汗涩精，生肌敛疮。生牡蛎，味咸，性微寒，可重镇安神、滋阴潜阳、软坚散结。《本草求真》云：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱、镇惊安魄之妙。”枳实、厚朴理气止痛，当归、白芍、川芎取四物汤之意以养血和血，滋养阴液。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，本来方中有熟地黄，且熟地黄为君药，但本案患者纳差严重，故去熟地黄以防止其滋腻碍胃。又加鸡内金以消食和胃，增强食欲，缓解纳差。二诊时，患者仍有胃脘部胀痛不适，故加延胡索、白芷以增强止痛之功。三诊时根据患者症状以及舌脉表现得知患者阴虚症状仍未缓解，故又加生地黄、麦冬、北沙参、玉竹以加强滋阴之效。四诊时患者情志不畅，两胁胀痛且胃胀严重，故加香橼、佛手以疏肝理气。全方虚实同治，寒热并用，体现了宣发郁热、滋阴增液的核心病机治法。郁热除，阴液复，则诸症自愈。

患者信息：女，52岁，公务员

就诊日期：2019年5月12日

［主诉］胃脘部胀满3年，加重1个月。

［现病史］患者3年前因家庭琐事与其爱人发生争吵，出现胃脘部胀闷，并伴有反酸、胃灼热症状，曾就诊于当地诊所服用“枸橼酸铋钾”（具体用量不详），效果欠佳。后间断口服中药（具体药物描述不详），病情时轻时重。1个月前又因工作与同事争吵，上述症状加重，为求进一步系统治疗，遂就诊于我院。现主症：胃脘胀满，反酸、胃灼热、嗳气，胁肋部胀痛，口干口苦，纳呆，偶有咳嗽、咳痰，腰部酸痛不适，大便质干，2日1行，小便可。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

［既往史］既往高血压病病史10年，血压最高达170/110mmHg，平时服用硝苯地平控释片，30mg，1次/日，血压控制在130/95mmHg。

［过敏史］否认药物及食物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之柔软，剑突下轻压痛，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年4月30日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］肝胃失和，气郁化火。

［治法］疏肝和胃，清泄郁火。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

柴胡12g　黄连12g　郁金12g　紫苏梗12g

吴茱萸10g　香附12g　川楝子10g　浙贝母12g

海螵蛸12g　生石膏30g　瓦楞粉30g　黄芩12g

清半夏9g　牡丹皮15g　生地黄15g　茯苓20g

枳实15g　厚朴9g　石菖蒲12g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚饭后1小时温服。嘱饮食清淡、少油，忌食辛辣、刺激之品，调畅情志。

二诊：2019年5月19日，胃胀、反酸、胃灼热减轻，仍口干，嗳气，胁肋胀痛，夜寐欠安，食欲欠佳，大便每日1行，质可；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。上方去浙贝母、海螵蛸、生石膏、瓦楞粉，加玉竹15g、北沙参12g。继服14剂，煎服方法及饮食注意同前。

三诊：2019年6月3日，胃脘胀满、胃灼热、反酸明显改善，无明显口干口苦、嗳气、胁肋胀痛，情绪较之前明显好转，寐可，食欲不振，二便调；舌质红，苔薄黄，脉弦细。上方加炒莱菔子10g、焦槟榔9g、焦神曲30g、鸡内金15g。调整处方如下：

柴胡12g　黄连12g　郁金12g　紫苏梗12g

吴茱萸10g　香附12g　川楝子10g　玉竹15g

北沙参12g　黄芩12g　炒莱菔子10g　焦槟榔9g

清半夏9g　牡丹皮15g　生地黄15g　茯苓20g

枳实15g　厚朴9g　石菖蒲12g　焦神曲30g

鸡内金15g

14剂，每日1剂，煎服法同前。

后随症加减治疗3个月，患者自诉已无明显不适。2019年9月25日复查电子胃镜示：食管部未见炎性改变；慢性非萎缩性胃炎。

［按语］笔者治疗反流性食管炎时喜调五脏，和胃降逆，旨在清解郁火，通调气机，使“邪去病自安”。该患者病程较长，因情志不舒，致使肝气不升，胃气不降，气机郁滞故见胃脘胀满、胁肋胀痛、嗳气；久郁胃腑，化生郁热，胃气上逆，夹热上冲，故见反酸、胃灼热、口干口苦。治疗时，针对胁肋胀痛，善调肝郁，常用香附疏理气机，正如《本草正义》所言：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”针对反酸、口苦，予黄连、吴茱萸取左金丸之意凉肝和胃，辅以川楝子、柴胡、黄芩助其清少阳邪火之功。其中黄芩为清肺火要药，《医学启源》云：“黄芩，泄肺中火邪上逆于膈上，补膀胱之寒水不足，乃滋其化源。”针对胃脘胀满，善调脾胃，常用半夏、茯苓健运中焦。柴胡、半夏此类药辛温升散，与黄芩、黄连等苦寒降泻药形成辛开苦降法，利用药性、药味来调畅气机。针对不良情绪，善用石菖蒲、郁金清心除烦。正如《重庆堂随笔》所说：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也。”然《素问·阴阳应象大论》亦云：“肾生骨髓，髓生肝”，肾为先天之本，肝肾同源，故常用生地黄滋补肾阴，生津止渴，治疗口干。诸药联用，疏肝解郁，滋阴补肾，肃降肺气，理气和胃，标本兼治，清郁火而气机调，疾病自愈，将调治五脏之法完美地体现在胃食管病的治疗中。二诊患者胃灼热、反酸症状减轻，故去浙贝母、海螵蛸、石膏、瓦楞粉，口干明显考虑胃阴耗伤，遂加玉竹、沙参以养胃阴。三诊时诸症均减，又因患者食欲欠佳，故予炒莱菔子、焦神曲、鸡内金以消食开胃。随后连续加减服药3个月，复查电子胃镜示：正常食管黏膜像，未见明显破损。患者未诉明显不适，效果理想。

患者信息：男，44岁，工人

就诊日期：2017年4月8日

［主诉］间断反酸、胃灼热半年余。

［现病史］患者半年前因情绪恼怒出现反酸、胃灼热，就诊于河北某医院，查肝胆胰脾彩超示：肝胆胰脾未见异常。查14C呼气试验示：阴性。查电子胃镜示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。予口服中药治疗（具体药物描述不详），症状未见缓解，遂来我院就诊。现主症：反酸，胃灼热，胃脘部胀痛，口干，口苦，纳可，寐可，大便2日一行，质可，小便可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认药物及食物过敏史。

［体格检查］腹平坦，全腹触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2016年10月4日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］肝胃郁热，湿热中阻。

［治法］疏肝和胃，清热祛湿。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎。

［处方］

柴胡15g　香附12g　青皮15g　紫苏梗12g

茵陈20g　黄芩12g　黄连12g　陈皮9g

竹茹10g　清半夏9g　枳实15g　厚朴12g

香橼15g　佛手15g　延胡索15g　白芷10g

冬凌草15g　射干12g　焦槟榔15g　炒莱菔子10g

败酱草15g　生薏苡仁30g　生石膏30g　浙贝母15g

海螵蛸15g　瓦楞粉30g　栀子9g　淡豆豉9g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2017年4月15日，患者反酸、胃灼热明显减轻，胃脘胀痛减轻，口干、口苦，纳可，寐可，大便2日一行，质可，小便可；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。上方加夏枯草15g、芦根30g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2017年4月22日，患者反酸、胃灼热好转，胃脘胀痛减轻，口干、口苦基本消失，纳可，寐可，大便每日一行，质可，小便可；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。上方加八月札15g。14剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2017年5月6日，患者胃灼热、反酸基本消失，胃脘胀痛明显好转，无口干、口苦；舌暗红，苔薄腻，脉弦细。守方继服。调整处方如下：

柴胡15g　香附12g　青皮15g　紫苏梗12g

茵陈20g　黄芩12g　黄连12g　陈皮9g

竹茹10g　清半夏9g　枳实15g　厚朴12g

香橼15g　佛手15g　延胡索15g　白芷10g

冬凌草15g　射干12g　焦槟榔15g　炒莱菔子10g

败酱草15g　生薏苡仁30g　生石膏30g　浙贝母15g

海螵蛸15g　瓦楞粉30g　栀子9g　淡豆豉9g

夏枯草15g　芦根30g　八月札15g

14剂，每日1剂，煎服法同前。

后又随症加减治疗3个月，诸症皆除，停药。

［按语］反流性食管炎归属于中医学“吐酸”的范畴。《症因脉治》言：“诸有吐酸之症，内伤七情，肝胆气机郁滞，久郁化火，侵扰脾胃，则饮食不化，伤于胃，遂成反酸之病矣。”可见该病多由情志所伤，肝失条达，失于疏泄，郁而化火，客胃犯脾，致胃失收纳，脾失运化，饮食积滞，最终中焦气机聚而不散，当升不得升，当降不得降所致。据此，笔者认为该病的核心病机当为郁热，其治疗应当采用四步法：①清郁热。药用栀子、淡豆豉、川芎、乌药、黄芩、黄连等。②利咽喉。药用冬凌草、射干、木蝴蝶、青果等。③调肝胃。药用柴胡、香附、青皮、紫苏梗等。④养心神。药用首乌藤、合欢皮等。

本病在郁热的基础上，又分为“肝胃郁热”与“肺胃郁热”之不同。在本案中患者因情绪恼怒，肝郁化火，津液内耗，痰湿益盛，诸邪与热相合而致病，属于肝胃郁热。因此治疗侧重于“清郁热”和“调肝胃”，同时配合“利咽喉”之法，方中栀子、淡豆豉，取栀子豉汤之意，清宣郁热，针对核心病机加以论治；柴胡、香附、青皮、紫苏梗等理气药疏肝和胃；黄连、黄芩重在解郁清热。黄连泻心火，黄芩清肺火，二者配伍，清热之力倍增，善除上焦实火诸症，尤其适用于本病。冬凌草、射干，清利咽喉，直达病所。更佐以生石膏、浙贝母、海螵蛸、瓦楞粉，抑酸止痛。生石膏主要成分为含水硫酸钙，尚有少量硅酸、氢氧化铝、硫化物及微量的铁、镁等；浙贝母化学成分含贝母碱（贝母素甲）、去氢贝母碱；海螵蛸化学成分含碳酸钙80%～85%，并含少量氯化钠、磷酸钙、镁盐等；瓦楞粉化学成分含大量的碳酸钙，尚含少量镁、铁、硅酸盐、硫酸盐和氯化物及有机质。故四药内服具有明显的中和胃酸作用。

患者信息：男，58岁，工人

就诊日期：2019年9月7日

［主诉］反酸半年余，加重3天。

［现病史］患者半年前因饮食不节出现反酸，伴胃灼热，咽部不适。于当地诊所服用药物（具体不详）后症状缓解。3个月前因生气发生胃胀，于2019年6月6日于当地医院行电子胃镜示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎；胃息肉（已钳除）。3天前因与人发生口角，反酸、胃灼热症状加重，遂来我院就诊。现主症：反酸，胃灼热，咽部不适，纳差（畏纳），夜寐欠安（入睡困难），大便每日一行，小便可。舌暗红，中有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。

［既往史］既往体健。

［过敏史］否认食物及药物过敏史。

［体格检查］腹平坦，触之欠柔软，剑突下无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

［辅助检查］电子胃镜（2019年6月6日，河北某医院）示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎；胃息肉（已钳除）。

［中医诊断］吐酸。

［证候诊断］肝胃郁热。

［治法］清宣肝胃郁热。

［西医诊断］①反流性食管炎；②慢性非萎缩性胃炎；③胃息肉。

［处方］

柴胡15g　枳实15g　厚朴9g　浙贝母12g

海螵蛸12g　瓦楞粉30g　冬凌草15g　射干10g

木蝴蝶9g　青果9g　香橼15g　佛手15g

车前子15g　焦槟榔10g　紫苏梗9g

7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚饭后1小时温服。

二诊：2019年9月14日，患者诸症好转，但右下肋隐痛，夜寐欠安易醒，大便每日一行，质可；舌暗红，苔薄黄，有裂纹，脉弦滑。上方加栀子9g、莲子心10g、薏苡仁30g、败酱草30g、生龙骨30g、生牡蛎30g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2019年9月21日，现患者无明显胃灼热、反酸，夜寐有所好转，大便每日一行，质可；舌暗红，苔薄黄，有裂纹，脉弦细滑。上方继续服用。调整处方如下：

柴胡15g　枳实15g　厚朴9g　浙贝母12g

海螵蛸12g　瓦楞粉30g　冬凌草15g　射干10g

木蝴蝶9g　青果9g　香橼15g　佛手15g

车前子15g　焦槟榔10g　紫苏梗9g　栀子9g

莲子心10g　生薏苡仁30g　败酱草30g　生龙骨30g

生牡蛎30g

7剂，每日1剂，煎服法同前。

随证加减治疗3个月余，患者诸症全消，复查胃镜，显示食管黏膜愈合。停药。

［按语］本案患者主因反酸、胃灼热就诊，并伴有咽部不适症状。追溯病源，系与人发生口角，怒气伤肝，肝气郁滞，客犯脾土，肝失疏泄，胃失和降故见反酸，肝气郁结，气郁化火，随肝气犯胃则见胃灼热、反酸，火曰炎上，则咽辣、有灼痛感。舌质暗红、苔薄黄腻、脉弦滑俱是肝胃郁热之征。患者初为肝气郁结，气本属阳，失治、误治日久，致气郁化火，如朱丹溪所说“气有余便是火”；《医旨绪余》云：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧。”患者情志过度或多种消极情绪糅杂不舒均可致肝郁化火，木郁化火，横逆上灼于胃，而胃本为阳土，多气多血之腑，且喜润恶燥，易受燥热之邪所累，肝胃阳盛，气机失调，则胃气不降反升，正如《素问·至真要大论》所说：“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。刘河间认为：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”可见气逆于上与火相关，而火自郁来，热郁又生酸，因此肝火横逆犯胃之时，胃气亦受累上逆，致木化所生之酸，上逆于食管，甚至咽喉、口腔，从而引起咽部不适。胃中有火，肝经有热，虚烦不得眠，胃不和则卧不安。在治疗时以疏肝气、清郁火为要，只有郁热除，脾胃运化才可恢复，中焦气机才可调畅，同时兼顾次要兼症的治疗。

柴胡味苦微寒，入肝、胆经，和解表里，疏肝、升阳，《神农本草经百种录》曰：“柴胡，肠胃之药也，观《经》中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。”香橼、佛手都有疏肝解郁、理气健脾、燥湿化痰的作用，可以用于情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃所致的胸膈满闷，两胁胀满，其特点是不粗暴、不燥烈，既能舒畅肝气，又不会引起气血暴涨、逆流；能消食化积，但不至于戕害食欲和吸收功能。肝气疏郁热消，则脾胃运化恢复。厚朴入大肠，枳实入小肠；厚朴理脾气，枳实理胃气。枳实、厚朴同用，可消痞除胀，调畅中焦气机。生石膏、浙贝母能清肺胃中的郁热，海螵蛸、瓦楞粉可中和胃酸止痛，都可缓解胃灼热症状；冬凌草、射干、木蝴蝶、青果清利咽喉，缓解患者咽喉部烧灼感；车前子泄中焦湿热，焦槟榔消食导滞。诸药合用，疏肝理气，泻火解毒，肝气条达则郁火自除，脾胃气机调畅，反流痊愈。