常有明(常有明显夜间疼痛症状的良性肿瘤为)

新手医生必备！一文掌握黄疸的分类与诊断

黄疸是指由于血中胆红素浓度增高（＞34.1 μmol/L或＞2 mg/dl），沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。当胆红素超过正常值但＜34.1 μmol/L时无肉眼黄疸，或称为隐性或亚临床黄疸。黄疸是许多疾病的一种症状和体征，多见于肝胆胰疾病。本文将从黄疸的分类和临床诊断两个方面展开阐述，供读者学习参考。

一、黄疸的分类

黄疸的发生系由胆红素代谢紊乱所致，过去曾有多种分类方法。临床上常用的分类方法是根据病因及发病机制，将黄疸分为四种类型：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③阻塞性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。但近年国内外教科书多根据胆红素的性质将其分为结合型高胆红素血症和非结合型高胆红素血症（表1）。

表1.黄疸的分类及常见疾病

二、黄疸的临床诊断

黄疸是一种临床症状和体征，不是一个独立的疾病。通常由肝胆系统疾病引起，但肝胆以外的原因同样重要。当血液中胆红素浓度增高（> 34.1 μmol/L或>2 mg/dl）引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染时就可诊断为黄疸；当胆红素超过正常值但<34.1 μmol/L时无肉眼黄疸，或称为隐性或亚临床黄疸。黄疸的鉴别诊断应结合病史、症状、体征、实验室及其他辅助检查结果，进行综合分析和判断，从而得到正确的诊断。

（一）

病史

诊断黄疸时首先应与假性黄疸鉴别。假性黄疸见于过量进食含胡萝卜素的食物或服用某些药物如新霉素、阿的平等，可引起皮肤发黄而巩膜正常。老年人球结膜有微黄色脂肪蓄积，巩膜黄染不均匀，此时皮肤不黄染。所有假性黄疸者，血清胆红素浓度均正常。

对于黄疸患者还要确定高胆红素血症是非结合型还是结合型，是急性还是慢性过程。如果是非结合型胆红素升高则要确定是胆红素产生增多、摄取减少还是结合障碍。对于以结合型胆红素升高为主者要确定是肝内胆汁淤积还是肝外胆道梗阻。

胆结石病史、既往胆道手术和曾经有过黄疸提示胆道疾病。发热、黄疸、右上腹痛、肝大并有触痛提示急性病。寒战和高热可能是胆管炎或细菌感染，而低热和类似流感的症状通常提示为病毒性肝炎。疼痛放射到背部提示胆道或胰腺疾病；瘙痒、黄疸持续3～4周可能为各种原因所致的梗阻性黄疸。

有不洁饮食、近期输血、静脉内滥用药物和不健康性行为病史，出现黄疸者可能为病毒性肝炎。药物、溶剂、乙醇或口服避孕药通过引起胆汁淤积和肝细胞损害而产生黄疸。

黄疸家族史则提示可能有胆红素转运或合成缺陷或有遗传性疾病（如肝豆状核变性、血色病等）。

30岁以下的年轻患者可能为急性器质性疾病，而65岁以上的老年患者多为结石和恶性肿瘤。男性多有酒精性肝病、胰腺癌或肝细胞性肝癌、血色病，而女性多有原发性胆汁性胆管炎、胆结石或自身免疫性肝炎。

（二）

症状与体征

高热常提示有细菌性感染，而且在急慢性病重者都能出现。恶病质、消瘦、肝掌、男性女性化及蜘蛛痣表明慢性肝病。肝缩小、触及结节并有脾大则为肝硬化，而肿块或淋巴结肿大可能为恶性肿瘤或其他浸润性疾病。腹水可出现于肝硬化、恶性肿瘤和较重的急性肝炎时。触诊胆囊大常为恶性胆道梗阻。扑翼样震颤和精神症状则为肝病晚期。

（三）

实验室检查

网织红细胞、乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白及外周血涂片检查能提供溶血依据。如果确定是溶血，要进行免疫功能检查，要进行维生素B12缺乏、铅中毒、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血的实验室检查。如果不是溶血，大多数单纯的非结合型高胆红素血症最后可能被诊断为Glibert综合征。

反映肝细胞损害及胆汁淤积的指标包括测定转氨酶、碱性磷酸酶、总蛋白及白蛋白。如果碱性磷酸酶正常，则不大可能是胆汁淤积性。亮氨酸转肽酶、5'-核苷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶（GTT）有助于区别碱性磷酸酶升高是肝脏疾病引起还是骨源性的。

虽然天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）不是肝病的特异酶，但是>300 U/L在非肝胆病中并不常见。急性黄疸性肝炎时，ALT、AST明显增高，其他原因肝病时，ALT、AST也可升高；胆汁淤积性黄疸时，ALT、AST多数正常，少数病例可有升高，但幅度较小；在重症肝炎或肝衰竭时，转氨酶可升高，但往往随着黄疸的加深，转氨酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的“胆酶分离”现象，预后险恶。

血清学检查可确定特征性肝脏疾病，例如抗线粒体抗体阳性多为原发性胆汁性胆管炎，肝炎血清标志物阳性多为病毒性肝炎，α1-抗胰蛋白酶、铁及血浆铜蓝蛋白的测定结果可以判定是否为遗传性肝病，甲胎蛋白过高多为恶性肿瘤，血沉、免疫球蛋白、抗核抗体和平滑肌抗体的测定结果可以判定是否为自身免疫疾病。低蛋白血症时球蛋白升高支持肝硬化诊断。

（四）

其他辅助检查

1、超声检查：

超声是发现胆道梗阻的首选检查方法，其准确率为77%～94%。急性梗阻时要经过4 h至4天才能发现胆道扩张。部分或间断梗阻可能不引起扩张。由于超声很难观察胆管末端，所以不能准确确定梗阻部位，而且20%～40%的胆总管结石患者胆道直径正常。

2、CT检查：

超声检查不能明确时，可以进行CT检查，CT能够较好地判断是肝内还是肝外团块性损害。在超声和CT引导下可对团块病变进行细针穿刺吸引。CT检查也可以了解胰腺及周围情况。

3、MRI检查：

MRI检查对肝胆系统疾病的诊断价值与其他影像学诊断方法的比较尚待进一步评价。磁共振胆道成像（MRCP）检查对胆道疾病的诊断具有一定的价值，能清楚地显示胆道系统，是一种有用的非创伤性检查。

4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝胆道造影（PTC）检查：

肝脏穿刺胆管造影适用于胆管扩张和怀疑高位胆管梗阻者，而ERCP则适用于无胆管扩张和十二指肠壶腹、胰腺和低位胆管病变者。ERCP诊断胆管梗阻的敏感性为89%～98%，特异性为89%～100%。而PTC的敏感性和特异性均达到98%～100%。PTC除具有诊断作用外，还可同时行胆管引流术。ERCP在诊断时，还可同时行括约肌切开取石术、气囊扩张狭窄胆管、放置鼻胆管引流、放置内支架等处理。这两项措施已广泛用于黄疸的鉴别诊断。

上消化道钡餐及胃镜检查可发现曲张的食管胃底静脉，有助于门静脉高压症的诊断。十二指肠低张造影有助于肝外梗阻的诊断，如胰头癌时，十二指肠区及其附近可显示黏膜病变、压迹或充盈缺损，胆囊癌常在十二指肠球部或降部造成压迹。超声内镜检查有助于发现十二指肠癌、胆管癌或胰腺癌所致黄疸，经超声内镜细针穿刺进行胰腺活体组织学检查更有助于确定胰腺疾病性质。

5、肝组织检查：

急性黄疸很少需要做肝脏穿刺来协助诊断。肝脏穿刺常用于持续性黄疸而怀疑肝内胆汁淤积或因其他弥漫性肝病如慢性肝炎、早期肝硬化病变所致，有时也用于肝内占位性病变的诊断，深度黄疸并非肝脏穿刺的禁忌证，但须谨慎以排除肝外梗阻所致的肝内胆管扩张，以免发生胆汁性腹膜炎。对先天性非溶血性黄疸的诊断一般均须做肝活检后才能确定。对凝血功能异常的患者，可做经静脉肝内活检，同时了解肝静脉、门静脉的压力，极少发生出血及胆汁性腹膜炎并发症。

6、腹腔镜检查：

对少部分诊断十分困难的病例仍可选用。通过腹腔镜可观察肝脏大小、形态、色泽及是否有结节等，有利于某些疾病的诊断。另外，腹腔镜直视下做肝活检也较安全和准确。

参考文献：（上下滑动查看更多）

[1] Pavlovic Markovic A, Stojkovic Lalosevic M, Mijac DD, et al. Jaundice as a Diagnostic and Therapeutic Problem: A General Practitioner's Approach. Dig Dis. 2022;40(3):362-369.

[2] Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of Jaundice in Adults. Am Fam Physician. 2017;95(3):164-168.

[3] Chee YY, Chung PH, Wong RM, Wong KK. Jaundice in infants and children: causes, diagnosis, and management. Hong Kong Med J. 2018;24(3):285-292.

[4] Chen HL, Wu SH, Hsu SH, Liou BY, Chen HL, Chang MH. Jaundice revisited: recent advances in the diagnosis and treatment of inherited cholestatic liver diseases. J Biomed Sci. 2018;25(1):75. Published 2018 Oct 26.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

来源：《国际肝病》编辑部