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诊断“金标准”：肝活检的意义、禁忌证与操作要点

编者按：病理学是研究肝脏疾病不可缺少的重要手段。尽管近年来肝脏影像学及分子生物学检测技术飞速发展，但是肝脏病理检查仍占据中心地位。随着对肝脏疾病认识的加深及治疗的进展，肝活检在临床实践中发挥越来越重要的作用。本文对肝活检的目的、禁忌证以及方式和操作要点进行总结，供读者学习参考。

一、肝活检目的

肝活检的主要目的：①确定病变性质，明确诊断；②明确病变严重程度，判断预后及疗效；③辅助制订治疗方案。

第一，确定病变性质，明确诊断。一些疾病可以通过形态学判断病因，肯定或否定临床推断，鉴别临床表现相似的疾病，发现预料外和确定有重要意义的病变，使过去不甚了解的疾病得到认识。

第二，明确病变严重程度，判断预后及疗效。探索疾病发生发展规律，找出影响预后与促进病变恢复的主要因素和环节。目前已公认组织学变化是衡量慢性肝炎炎症活动度及纤维化程度的“金标准”，对判断患者预后具有重要预测作用。

第三，辅助制订治疗方案。对于病因不明的患者，肝活检可以帮助明确诊断后制订治疗方案；对于已经明确诊断的患者，行肝活检有利于辅助及时调整或修正治疗方案，如对自身免疫性肝炎患者，可根据肝脏穿刺检查汇管区界面炎程度，判断能否激素减量和（或）停用免疫抑制剂治疗，以减少疾病复发。

禁忌证的界定主要根据患者的病情，并部分取决于操作者的水平和当地的医疗资源状况，因此很多禁忌证是相对禁忌。在临床实践中，需要特别注意的禁忌证主要包括：患者不配合、较多腹水、某些特殊的肝脏占位性病变、凝血功能障碍等。

1、患者不配合：对不配合的患者行肝活检，有增加肝活检术后并发症的风险。必要时，可在镇静下行经颈静脉肝脏穿刺。

2、腹水：腹水患者行肝活检出血风险是否增加目前尚不清楚。对中等腹水的患者，可在治疗性放腹水后即刻行肝活检。对于合并凝血功能障碍的患者，可行经颈静脉肝脏穿刺。

3、某些特殊的肝脏占位性病变：尽管在实时超声或CT引导下对占位性病变行肝活检较为安全，且比细针抽吸提供更多的组织学信息，但仍应有一些特殊情况需要注意。首先，对血管性病变（如怀疑血管瘤者）应尽量避免肝脏穿刺活检；其次，恶性肿瘤（特别是靠近肝包膜）肝活检有引起肿瘤播散的风险；此外，对感染性病灶行穿刺活检虽然一般较为安全，但也有例外，如对棘球蚴囊肿进行穿刺有可能发生致死性的过敏反应，故一般认为包虫病的棘球蚴囊肿是肝活检的禁忌证。

4、凝血功能障碍：凝血功能障碍的程度与肝脏穿刺后出血的发生目前尚无明确的相关性。通常认为血小板低于60×109/L，凝血酶原活动度小于60%，为肝活检的禁忌证，因此对伴有异常实验室凝血指标的患者行肝活检，要充分权衡利弊。

目前常用方法是经皮肝活检，另外还有经颈静脉肝活检、经腹腔镜肝活检及开腹手术肝活检，分述于下。

（一）经皮肝活检

1、：取仰卧位，身体右侧靠近床边，右臂上抬弯曲垫于枕后。

2、定位：经B超选右腋中线到锁骨中线第7～9肋间，肝切面较大处，避开胆囊、胆管及大血管。

3、消毒：局部碘酒、酒精消毒。

4、麻醉：2%的利多卡因，在穿刺点依次麻醉皮肤、肋间肌及肝包膜。应充分麻醉肝包膜，以减少患者疼痛。

经皮肝活检肝脏穿刺针有三种，即夹式针、吸式针及切割式针。

1、夹式针肝活检：夹式针又称分叶式针或分叉式针。夹式针肝活检成功率较高，所取组织块大，但步骤较复杂，损伤面大，故目前临床已很少应用。

2、吸式针肝活检：穿刺针直径1～2 mm，壁厚90 μm，长13 cm，针尖成45°，在针芯后部放入平头活塞，以防止肝组织吸入注射器内破碎。可将穿刺针直接安装在吸有生理盐水的10～20 ml注射器上，由术者一人操作完成穿刺；也可将穿刺针用10 cm的胶管连接到注射器上，由助手抽吸注射器保持负压配合操作者两人完成穿刺。

进针达肝外缘后，后退1～2 mm，以免划伤肝脏，推出1～2 ml生理盐水，使针芯通畅；令患者呼气后屏气，抽吸注射器，保持负压3～5 ml，快速将穿刺针推进肝内2～3 cm，然后立刻拔出。将针芯内组织推出，放入固定液。

此法方法简单、迅速、损伤小，成功率93%。失败原因多为未达肝边缘即开始负压抽吸，造成结缔组织、脂肪组织堵塞针头。

3、切割式针肝活检：此种方法目前较为常用。此针分手动式及枪式两种。手动式由一个互锁式套管针和针芯组成。针芯带有 2 cm长的凹槽，可在套内滑动，对肝组织产生切割作用。穿刺时套针与针芯一起进针，将针芯推入肝实质，固定针芯，再推入套管针，切下槽内肝组织，拔出针芯及套管针，取出标本。

另一种为枪式肝脏穿刺针，操作简单，进针方法同手动式，达肝实质后，只需按动操作按钮，针芯与套针先后快速进入并迅速切割肝组织，然后立刻拔针，整个过程只需1～2 s，由于此种针可调节穿刺肝组织长度，成功率高，患者痛苦小。此针操作时间短，取出标本长，成功率高，标本不易破碎，适用于肝硬化患者。

另外，手动切割式针及夹式针均可用于栓塞式肝活检。此法与切割式针肝活检一样，只是在取出肝组织后在穿刺部位注入明胶海绵，一边退针，一边将明胶海绵注入肝实质内。此法适用于有明显凝血障碍的患者。

术后处理：穿刺点用碘酒、酒精消毒后用纱布覆盖、胶布固定。可用多头腹带紧束肋部及上腹部，加压包扎。卧床24 h。监测血压、脉搏，术后2 h每15 min测一次，以后每2 h测一次，直到12 h。

并发症：约6%发生在术后2 h，约96%发生在术后24 h内。并发症的发生率和病死率分别为5.9%和0.0088%～0.3%。

（1）局部疼痛：一般为钝痛，少有剧痛，多不超过24 h。

（2）出血：是最危险的并发症。多发生于有凝血功能障碍者，或与穿刺动作造成肝脏深而长的划伤等有关。

（3）胆汁性腹膜炎：多因划破高度梗阻性黄疸的肝脏，或刺破变异的胆囊所致。

（4）气胸：多因穿刺点过高，或于吸气状态下刺破肺脏所致。

（5）感染：可因消毒不严格引起，但穿刺后脓毒血症罕见。肝脏及胆道内已有感染病变者（肝脓肿、化脓性胆管炎等），穿刺后可引起感染扩散。

（6）肝门静脉或动脉支-胆管支瘘形成：导致胆道内出血，胆囊内积血，剧烈右上腹痛及失血性休克表现，发生率低但需要紧急止血。

（7）休克：多为失血性休克，亦可为疼痛和过敏性休克。

（二）经颈静脉肝活检

经颈静脉肝活检是一种相对安全，可取深部肝组织且可重复多次取肝组织的方法。此方法对于有大量腹水和严重凝血功能障碍的患者是首选方法，其他适应证包括暴发性肝衰竭、肥胖、肝移植术后肝活检、需评估门静脉压力梯度及拒绝经皮肝活检或经皮肝活检失败的患者。经颈静脉肝活检取材较经皮肝活检细、容易破碎，影响镜下观察，操作者需格外谨慎。

常用的穿刺针有切式和吸式两种。

步骤：一般选右侧颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉，多选右肝静脉，然后沿导管插入肝脏穿刺针，穿透肝静脉壁，穿取肝组织。此法并发症多较轻，发生率为1.3%～6.5%，多为穿刺部位出血或包膜下血肿引起的胀痛。研究报道成人死亡率小于0.1%，儿童约为0.1%。

（三）开腹或腹腔镜肝活检

在开腹手术或行腹腔镜手术同时做肝活检，可行穿刺针取材或行楔形肝组织切除，但后者因距离肝包膜较近，可能会导致肝纤维化程度被高估；开腹手术损伤较大，目前很少采用该途径活检；腹腔镜肝活检取材准确、损伤小，可在直视下止血，适用于疑难病例的诊断。

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