排除法(排除法逻辑思维)

给宠物看病 如何才能明明白白

期待完善科学定价、明码标价的宠物诊疗价格管理制度

“球球”是一只两岁半的银渐层宠物猫，上周开始出现频繁咳嗽的症状。90后主人徐健刚开始没在意，没想到小猫一个星期后仍咳嗽不止，频率甚至更高了。这让徐健紧张起来，因为这“像极了网上说的哮喘”。于是他带着“球球”到了北京朝阳区的一家宠物医院，在宠物医生和护士的建议下，徐健决定给“球球”做个检查，包括猫呼吸道病毒PCR检测、血常规检测、心脏彩超，又拍了两张X光。

一通检查下来，徐健花费3000多元。医生表示，“目前没有看出来任何问题，哮喘的可能性较大；如果持续恶化，则终生需用激素来介入治疗，费用可能上万元。”

“同事们知道后，都说我疯了。因为我给自己看病都没花过这么多钱。”徐健说，这个价格虽然令他心疼，“但为了球球将来少生病，我还是咬牙付了钱”。

高额检查费和治疗费常常让宠物主人不堪重负

在宠物医疗市场不断增长的同时，过度检查、小病大治等不良现象不时出现。

从事设计行业的周蕾，前不久带猫咪去医院看感冒，没想到开了近1000元的药。“我当时很担心小猫，医生让缴费我就交了，回来一看清单，感冒药150元，消炎药100元，耳部消炎药200元，验血150元，还有一盒300多元的营养补充剂。”

正在宠物医院带宠物看病的刘宇也告诉记者，为自己小猫治疗猫传腹，10天花掉了1万多元。

宠物看病贵也导致了一些刚参加工作或仍在读书的宠物主人无奈遗弃爱宠。“我刚毕业时攒钱买了一只猫，没想到得了猫瘟，医生说治疗费至少要上千元，家里人觉得为一条猫不值得，强制我把猫送走。”吴凯表示，自己无法独自负担诊断费，送猫一事让他既心疼又内疚。

《2022年中国宠物医疗行业》中提到，在宠物行业中增长最快的就是医疗消费，较2021年同期增长10.7%，目前占比仅次于食品。

宠物医疗行业存在医患双方信息不对称的情况。由于动物不会说话，不能问诊，看病经常要采用排除法，即利用实验室检查进行逐一的排查，高额的检查费用和治疗费用常常让宠物主人不堪重负。

刘宇说，自己在带宠物去医院检查时，医生让做什么检查就去做，就是在不停地交钱，“我之前没有想过会花这么多钱，还以为交几千元就可以治好，没想到花了1万多。这些钱具体花在哪些地方，我也不太清楚”。

有时候，在诊疗的过程中，多做几个体检、多买一些食物或用品也很常见。《2022年中国宠物医疗行业》的数据，在宠物医院消费的品类中，占比最大的品类为“给宠物看病”“购买宠物药品”“美容洗护”3个方面。宠物医疗和美护是宠物医院消费的主流项目。

记者在小红书等社交平台上发现，被宠物“看病贵”困扰的大有人在。不少网友晒出宠物医院账单，“狗狗做完手术，医院的账单感觉有两米长”“一粒进口消炎药就要35元”……

宠物看病贵，在一些消费者看来，是因为部分宠物医院乱收费、过度医疗所致。但《2022年中国宠物医疗行业》显示，2022年接近45%的宠物医院利润率在10%以上；同时也有五分之一的宠物医院处于亏损状态。相当一部分宠物医院的利润并没有人们想象中的高，甚至不少在过着入不敷出的日子。

业内人士：宠物医院的利润“并没有想象中的高”

“铲屎官”们高喊收费高，宠物医院也在叫苦利润低。北京农业职业学院宠物专业教师王文利告诉中青报·中青网记者，给宠物看病贵是不争的事实，但由于宠物医院房租高、设备贵、药品进价贵，投入高、成本高等因素，导致目前宠物医院的利润“并没有想象中的高”。

据王文利介绍，宠物医疗机构的成本主要来源于三方面：一是宠物医生的成本，在我国，要成为一名合格的兽医，至少要有5年的实践经验，其间还要不断参加国内外各种培训学习，一名医生一年的培训费在两万至5万元不等；二是药物成本，比如同样的抗生素，人用药是几元一瓶，但宠物用药是几元一片，这是因为宠物药物的产量比人的少，单价就高；三是设备成本，动物不会说话，精准的仪器能够帮助医生准确地找到病因，减少宠物的痛苦，越精准的仪器费用就越高。

可不菲的资金投入不一定能换回高额营收。宠物检查的核磁、CT，一台设备就要300万元，每年的维护费大概在30万元，还需要有3个工作人员同时配合工作。王文利说，“纯利30%的情况下，需要6-8年回本，而实际上5年到10年就要折旧淘汰，引进一台核磁设备的成本能与收入持平，已经是最理想的状态了。”

在普通医院里，一台机器每天可以检查约上百人次，但在动物医院，需要做CT的宠物一般每天只有3-5例。此外，“兽用药准入门槛并不比人用药低，新药从研发、试验等到通过审批进入市场，需要诸多环节。”王文利解释，“药品进价、设备损耗以及人力成本等诸多成本的分摊，导致药品和检查的单价较高。”

在北京开了一家宠物医院的吴赛介绍，他所在的这家医院，光设备就投资了三四百万元。他认为，好的设备，可以帮助医生更精准地了解病情，所以很有必要。

此外，目前国内宠物医疗临床药品仍大量依靠进口，价格高昂。据中信建设数据，国内70%的宠用药，都来自国外；宠物疫苗的外资品牌市占率高达90%。

“大家总认为宠物医院赚得盆满钵满，其实一家宠物医院利润只有5%至8%，这还是在干得好的情况下。”吴赛前几天和同行们一起培训后得知，“就北京市场来看，去年已经关停了五六十家宠物医院”。

“我接触的同行，一般都是宠物连锁诊所或医院，大部分的个人店家都很难维持下去。”吴赛说。

《2022年中国宠物医疗行业》也显示，截至2022年10月，全国宠物诊疗机构数量达19930家，近40%的医院年营业额同比有所增长，增长率主要在10%以内，有28.1%的医院年营业额出现负增长。

宠物看病贵如何破解

高价药品和检查、私人投资的医院体制、宠物医生的缺口、对动物医疗费用的心理接受程度，都让宠物看病贵成了必然。

一边是需求，一边是无奈。推动宠物看病贵问题的解决，多名从业者认为，可以通过成立宠物医疗协会来进行行业内的相互监督和规范，营造一个良好的行业氛围，促进行业的健康发展。

近年，随着国家相继出台各类宠物医疗相关政策，不断健全完善专门针对宠物经济的市场规范和法律体系，让宠物消费市场的规范发展有依据、有保障。

2022年8月，农业农村部发布《动物诊疗机构管理办法》，进一步加强动物诊疗机构管理，规范动物诊疗行为。2022年10月起，农业农村部、市场监管总局联合印发《关于在部分城市开展规范宠物诊疗秩序专项整治行动的通知》，通过开展专项整治行动，建立农业农村、市场监管部门宠物诊疗监管协作机制，提升宠物诊疗规范化水平，推动行业高质量发展，建设有效防范风险、有力维护市场秩序的动态监管模式，完善科学定价、价格合理、明码标价的价格管理制度。

王文利表示，面对消费者质疑频发的宠物诊疗市场，加强宠物医疗市场监管是大势所趋。一方面，要严格遵守《动物诊疗结构管理办法》等相关规定，从业人员要树牢依法守法从事宠物诊疗的意识；另一方面，行政监管与行业自律要跟上，加大宠物诊疗全环节透明度和公开性，让医生在手术、检查、用药时，回归医者初心。

如今，市面上还出现了相匹配的宠物医疗保险，宠物看病可以走报销；部分宠物医院也在扩展“互联网+宠物医疗”的线上问诊业务。随着行业逐渐走向规范化，宠物看病贵的问题也将会有所改善。

中青报·中青网记者 牟昊琨 实习生 韩文艺

来源：中国青年报

很早以前，我就想写一些关于诊治疾病的书，题目就叫看病的章法，但是目前看来这个计划暂时无法实现，那么我想用自己的平台，来和大家交流一下我的一些心得体会吧。

临床工作中，我们遇到的问题错综复杂，要如何得出尽可能正确的结论，是需要我们善于应用一些临床分析的方法，排除法是一种临床常用且好用的方法。

我们从小到大经历过无数次考试，对于一些没有把握的题目，特别是选择题，我们常常会采用排除法来缩小答案范围，尽可能增加得分的概率。排除法通常先把有把握排除的答案划掉，然后缩小范围，然后通过逻辑推理，或者假设验证来猜最后答案。

临床工作中，一样可以应用排除法，但难度更大一些，因为不像一般选择题，出题者会把答案选项给你，临床医生往往要自己去寻找这些选项，然后再进行排除法得到答案。今天，我给大家展示一个病例，来谈谈如何应用排除法诊断。

有一次，某内科请我会诊，患者是一个80多岁的男性患者，既往有帕金森氏病。此次因为进食梗阻感入院，临床考虑食管癌，予以禁食和胃肠外（静脉）高营养。但近两天患者呈现嗜睡状态，这一天复查血气发现II型呼吸衰竭和酸中毒（pH7.19，二氧化碳分压71mmHg），以及不吸氧状态下患者血氧饱和度会降到80-85%。

乍一看，要考虑患者会不会是慢性阻塞性肺病（缩写COPD），但待我细致疏理病史和细致查体后，我排除了这个疾病。该科医生则考虑可能存在误吸导致气道梗阻，但我也排除了。具体排除情况如下：

首先，排除COPD。我向患者家属了解到患者虽然早年有过约十年的吸烟史，但已戒烟40-50年，而且平时并没有慢性咳嗽、咯痰和气急喘息的表现。查体呼吸活动度很弱，但没有Hoover征（详见《知“道”，悟“道”与做“道”》），双肺呼吸音低，但没有干罗音或哮鸣音。肺部CT也没有见到肺气肿的表现，入院时的血气中二氧化碳分压接近正常的状态（46mmHg）。以上情况均不符合严重COPD患者的血气表现。

其次，会不会误吸导致气道梗阻呢？询问患者家属患者并没有呕吐表现，护士多次吸痰也没有吸出胃内容物（毕竟已经禁食），仅仅吸出少量痰液。查体气管和肺也没有听到痰鸣音，因此误吸导致的气道梗阻也不成立。

会不会出现脑血管意外呢？查体过程中患者呼之不应，压眶反射消失，瞳孔对光反射迟钝，让我担心有没有可能是脑血管意外导致的呼吸抑制呢？但向患者家属了解到，患者就是最近两天开始出现精神状态恶化、乏力，但没有言语含糊，口齿不清，也没有一侧肢体瘫痪的情况发生。查体患者肌力检查无法配合，但是病理征阴性，口角也无歪斜，因此我判断脑血管意外的可能性也非常小。

那患者到底是什么问题导致在2天时间里发生如此明显的病情变化呢？带着这个问题，我查阅了患者的治疗和实验室检查结果，血常规和C反应蛋白基本正常，体温也正常，肌酐轻度增高，血糖8-10mmol/L，转氨酶和肌酶正常，突然之间我看到血钠和血氧的变化。入院时（10天前）患者的血钠136/血氧108mmol/L，均在正常范围内，4天前复查血钠148mmol/L，血氯112mmol/L，一天前则升到了血钠160mmol/L，血氯120mmol/L。

患者出现了急性高钠和高氯血症！

高钠血症有什么危害？请大家想一想！

高钠血症时，细胞外液渗透压增高，水会从细胞内向细胞外转移，造成细胞内脱水和细胞皱缩。特别是脑细胞变化更加明显，如果脑细胞严重脱水和皱缩，颅内静脉会受到牵拉和破坏，可以出现毛细血管和和静脉淤血，皮质下和蛛网膜下腔出血，静脉窦内血栓形成。

高钠血症的临床表现取决于血钠升高的速度和程度，同时还与年龄和基础疾病有关。神经系统的异常是高钠血症的主要表现，急性高钠血症最初表现为烦躁不安、易激动和嗜睡，随后会出现肌肉颤动、震颤和共济失调，如果血浆渗透压大于375mosm/（kg.H2O）时，还会出现肌僵直、癫痫发作，甚至死亡。

高钠血症在婴幼儿和老年人上表现最重，儿童急性高钠血症的死亡率可以高达45%。痴呆和严重脑血管疾病的老年人，即使血浆渗透压轻度升高，也可能危及生命。

那么患者呼吸衰竭又如何解释呢？

我推测患者脑水肿影响了呼吸中枢，呼吸活动度受到明显影响，导致患者的通气量不足（这可以从体征上判断）。低通气状态会导致二氧化碳排出障碍，自然也就导致了血液二氧化碳浓度的增高。

那为什么患者的血钠会越来越高呢？

我看了患者的医嘱，除了抗感染、化痰、抑酸给予了约500ml 的0.9%氯化钠溶液以外，在给予患者静脉高营养液中又另外补充了10%氯化钠深液30ml，这样患者一天至少输入了7.5g氯化钠。主管医生告诉我这是生理需要量，但WHO组织告诉我们，人们日常的生理需要量氯化钠不超过5g。所以这额外的30ml 高浓度的氯化钠溶液是不必要的。

主管医生说他们担心氯化钠不够会影响患者的血压，我无奈的问道：“你每1-2天复查电解质不就很清楚了吗？如果不足再补也来得及呀！有些东西是进去容易出来难啊！”因为老年人生理调节能力下降，再加上禁食导致水分补充不足，都会引发血钠的进一步增高。

高钠血症的治疗比较棘手，首先当然是立即停止一切含钠液体，输注大量的葡萄糖水稀释血钠浓度，或者口服纯水，而且量还要足够大。例如一个75kg男性患者，如果血钠154mmol/L，要将其血钠降至正常，要摄入4.5L的水才能纠正，同时要用速尿排出钠，对于危重患者甚至要考虑采取连续性血液净化。

好了，今天我用这个病例介绍了应用排除法去进行鉴别诊断的方法，排除法是将所有可能性一一罗列，然后利用病史、体征和相关检查再一一比对排除，最好找到最能解释本病的理由或者抓住主要矛盾。希望大家多在临床工作中不断尝试，在这个过程中需要有扎实的基本功（包括基本理论、基础知识和技能），不断提高我们诊治能力。